Joomla TemplatesBest Web HostingBest Joomla Hosting
Stroke utáni állapot

Stroke-ot kísérő egyéb tünetek befolyásolása repetitive transcranialis mágnes stimulációval (rTMS) és transcranialis direct current stimulációval (tDCS)

A leggyakoribb tünete a stroke-nak a féloldali bénulás. Ez lehet vérzés vagy infarktus következménye.  Azonban az életminőséget jelentősen rontják az egyéb tünetek, mint az afázia, a közvetlen életveszélyt jelentő nyelészavar, a rehabilitációt akadályozó neglect szindróma (hanyagolás), a kialakuló szellemi hanyatlás, demencia, gyakori tünet az incontinencia vizelet csepegés vagy elfolyás.

 

Afázia

A beszédzavart, ha a megértés akadályozott nevezzük fluens afáziának vagy régebbi nevén sensoros afáziának. Sokszor nagyothallásnak élik meg az emberek. Az már a javulás fázisa, ha mozdulatokat megért a beteg. Ebben az esetben, nagyfokban megnehezült a kommunikáció. A beszédzavar másik típusa a non-fluens afázia vagy régebbi nevén motoros afázia, amikor mindent megért az illető, de nem tudja kimondani a szavakat, vagy nem azt mondja, amit kigondolt. Ilyen esetben a tárgymegnevezés is nehezített. Az afázia kialakulását nem minden esetben kíséri a tanult olvasás elvesztése. Ha az olvasás képessége megmaradt, akkor ez nagyfokban segíti az afázia javulását. Mint minden stroke utáni tünet ez is az első három hónapban mutatja a legjobb javulást, amikor a diaskisis (toxikus ödéma) oldódása, a léziót körbevevő penumbra regenerációja segíti a tünetek javulását.

A beszéd az agy két oldaláról beidegzett. A halántéklebenyekben van a Wernicke-mező, mely a beszédmegértésben játszik fontos szerepet, míg a homloklebeny alsó tekervényének a hátsó részén a Brocka-mező helyezkedik el, mely a beszéd kifejezésében játszik döntő szerepet. Nem egy területre korlátozott a funkció, hanem beszédmozgató körben kell gondolkodnunk, ahol több agyterület vesz részt a beszédképességben, bármelyik terület sérülése vezethet afáziához, de enyhébb formában, mint a két fő területé.

 

                                                              

 

A bal oldal a domináns, érdekes módon még balkezeseknél is döntő többségében. A kialakult afázia javulási folyamatában mindkét félteke ezen területei fokozott aktivitást mutatnak, ami arra utal, hogy mindkét félteke részt vesz a beszéd regenerációjában. Ha a bal félteke átveszi az irányítást a beszédben egy év után, akkor a javulás nagyfokú, ha a jobb félteke vesz rész a beszéd beidegzésében, akkor a javulás kisebb mértékű. Ezen dinamikus változás ismerete teszi lehetővé, hogy akár a rTMS kezeléssel akár tDCS-val beavatkozzunk a folyamatba és elősegítsük a gyorsabb javulást. A jobb félteke beszédmozgató területeinek alacsony frekvenciás ingerlésével javítani lehet a tárgymegnevezést, a spontán beszédet, de csak több héttel vagy hónappal a kezelés után észlelhető a szignifikáns változás. Az anoddal történő tDCS ingerlésnél az anód helyezkedik el a bal félteke beszédmozgató központjai felett. A két kezelés együttes alkalmazása felgyorsítja a beszédtanulás folyamatát. Mindkettőt alkalmazzuk soproni intézetünkben.

 

Nyelészavar

Az agytörzs sérülése vagy kétoldali féltekei lézió esetén nyelésképtelenség alakulhat ki. Ez az életet közvetlenül veszélyezteti. A nyelésben résztvevő izmok motoros reprezentációjának kérgi területeinek ingerlése javulást hozhat a nyelésben és biztonságossá válik a nyál lenyelése is. Ez azért is fontos, mert nincs gyógyszeres kezelés a nyelészavar javítására.

 

Neglect

Hanyagolási szindrómának lehet fordítani, amikor a béna oldalról, abba az oldalba eső látótérről nem vesz tudomást a beteg. Ez nagyfokban nehezíti a béna végtagok mozgásbeindulását, rehabilitációját. A tükör előtti tornáztatás, prizmás szemüveg a hagyományos terápiás eljárások közé tartoznak.  A jobb fali lebeny ingerlése alacsony frekvenciával segít oldani a neglectet.

    Kezelés előtt                                           Kezelés után

 

Vascularis demencia

A stroke vagy ismételt stroke-kokat követően  pár hónappal lehet észlelni a szellemi hanyatlást. Szemben az Alzheimer- féle demenciával itt a hippocampus nagysága megőrzött.  Az rTMS kezelés és tDCS egyaránt segít a homloklebeny bizonyos területeinek ingerlésével (dorsolateral prefrontal area) a memória, executiv funkció javulásában. Intézetünkben a kettős stimulációval a figyelem felkeltése, megtartása, a gondolkodási folyamat javítása lehetséges.

 

Post-stroke depresszio

A post-stroke depresszió szinte elkerülhetetlen a kialakult betegség után. Metaanalizis alapján mind a magas (jobb), mind az alacsony frekvenciás ingerlését (bal oldal) megfelelőnek találták a dorsolateral prefrontal cortexnek.

 

Vizelettartási nehézség (incontinencia)

Gyakori panasz akár a vizeletindítási nehézség (retenció) és tartási nehézség stroke után vagy akár a nélkül.  A motoros kéreg ingerlése, a vibrációs kezelés (Galileo), intenzív gátizomtorna segít megoldani ezt a problémát.

 

Hatásmechanizmus

A két kezelés végső hatása közös hatásmechanizmusra utal. A kezelések hatása soha nem fokális, ezért a non-szinaptikus extracellulari receptorok nagy szerepet játszanak a stimulus terjedésében. Megváltozik a gátló és excitatáros neurotransmitterek aránya, ami a tanulási folyamatot elősegíti. Megnő a Brain Derived Nerve Factor (BDNF) termelődése (idegi regenerációt elősegítő fehérje) és a progenitor sejtek ((őssejt) termelődése. Mindkét kezelési mód az idegrendszer regenerációját segíti elő. 

 

Irodalom

Antal, A., Nitsche, M.A., Kincses, T.Z., Kruse, W., Hoffmann, K.P., Paulus, W. (2004). Facilitation of visuo-motor learning by transcranial direct current stimulation of the motor and extrastriate visual areas in humans. Eur J Neurosci,  19, 2888-2892.

Baker, J.M., Rorder, C., Fridriksson, J.( 2010). Using transcranial direct-current  stimulation to treat stroke patients with aphasia. Stroke 41, 1229-1236.

Barwood, C.H.S., Murdoch, B.E., Whelan, B.M., Lloyd, D., Rick, S., O’Sullivan, J.D., Coulthard, A., Wong, A. (2011). Improved language performance subsequent to low-frequency rTMS in patients with chronic non-fluent aphasia post-stroke. Eur J Neurol, 18, 935-943.

Brighina, F., Bisiach, E., Oliveri, M., Piazza, A., La Bua, V., Daniele, O., Fierro, B. (2003) 1 Hz repetitive transcranial magnetic stimulation of the unaffected hemisphere ameliorates contralesional visuospatial neglect in humans Neurosci Lett, 336, 131-133.

Chen, J., Zhou, C., Wu, B., Wang, Y., Li, Q., Wei, Y., Yang, D., Mu, J., Zhu, D., Zou, D., Xie, P. (2013). Left versus right repetitive transcranial magnetic stimulation  in treating major depression: a meta analysis of randomised controlled trials. Psychiatry Res,  210, 1260-1264.

Clarkson, N.A., Overman, J.J., Zhong, S., Mueller, R., Lynch, D., Carmichael, T. (2011). AMPA receptor-induced local brain-derived neurotrophic factor signaling mediates motor recovery after stroke J Neusci, 31, 3766-3775.

D’Olhaberriague, L., Espadaler Gamissans, J.M., Marrugat, J., Valls, A., Oliveras, L.C., Seoane, J.L. (1997). Transcranial magnetic stimulation as a prognostic tool in stroke. J Neurol Sci, 147, 73-80..

Eranti, S., Mogg, A., Pluck, G., Landau, S., Purvis, R., Brown, R.G., Howard, R., Knapp, M., Philpot, M., Rabe-Hesketh, S., Romeo, R., Rothwell, J., Edwards, D., McLoughlin, D.M. (2007). A randomized, controlled trial with 6-month follow-up if repetitive transcranial magnetic stimulation and electroconvulsive therapy for severe depression. Am J Psychiatry, 164, 73-81.

Fregni, F., Boggio, P.S., Valle, A.C., Rocha, R.R., Duarte, J., Ferreira, M.J., Wagner, T., Fecteau, S., Rigonatti, S.P., Riberto, M., Freedman, S.D., Pascual-Leone, A. (Stroke). A sham-controlled trial of a 5-day course of repetitive transcranial magnetic stimulation of the unaffected hemisphere in stroke patients., 2006, 37(8), 2115-2122.

Fregni, F., Boggio, P.S., Nitsche, M., Bermpohl, F., Antal, A., Feredoes, E., Marcolin, M.A., Rigonatti, S.P., Silva, M.T., Paulus, W., Pascual-Leone, A. (2005). Anodal transcranial direct current stimulation of prefrontal cortex enhances working memory. Exp Brain Res, 166, 23-30.

 Fritsch, B.Reis, J., Martinowich, K., Schambra, H.M., Ji, Y., Cohen, L.G., Lu, B. (2010). Direct current stimulation promotes BDNF-dependent synaptic plasticity: potential implications for motor learning. Neuron, 66,198-204.

Gersner, R., Kravetz, E., Feil, J., Pell, G., Zangen, A. (2011). Long-term effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on markers for neuroplasticity: differential outcomes in anesthetized and awake animals. J Neurosci. 31, 7521-7526.

Hsu, W.Y., Cheng, C.H., Liao, K.K., Lee, I.H., Lin, Y.Y. (2012). Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on motor functions in patients with stroke: a meta-analysis. Stroke, 43,1849-1853. 

Kakuda, W., Abo, M., Kobayashi, K., Momosaki, R., Yokoi, A., Fukuda, A., Ito, H., Tominaga, A., Umemori, T., Kameda, Y. (2011). Anti-spastic effect of low-frequency rTMS applied with occupational therapy in post-stroke patients with upper limb hemiparesis. Brain Injury, 25, 496-502. 

Khedr, E.M., Abdel-Fadeil, M.R., Farghali, A., Qaid, M. (2009). Role of 1 and 3 Hz repetitive transcranial magnetic stimulation on motor function recovery after acute ischaemic stroke. Eur J Neurol, 16, 1323-1330. 

 Khedr, E.M., Shawky, O.A., El-Hammady, D.H., Rothwell, J.C., Darwish, E.S., Mostafa, O.M., Tohamy, A.M. (2013). Effect of anodal versus cathodal transcranial direct current stimulation on stroke rehabilitation: a pilot randomized controlled trial.Neurorehabil Neural Repair, 27, 592-530.

 Khedr, E.M., Abo-Elfetoh, N. (2010). Therapeutic role of rTMS on recovery of dysphagia in patients with lateral medullary syndrome and brainstem infarction.Neurol Neurosug Psychiatry, 81, 495-499.

 Khedr, E.M., Abo-Elfetoh, N., Rothwell, J.C. (2009). Treatment of post-stroke dysphagia with repetitive transcranial magnetic stimulation. Acta Neurol Scand, 119, 155-161.

Málly, J., Dinya, E. (2008). Recovery of motor disability and spasticity in post-stroke after repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Brain Res Bull, 76, 388-395.

Miniussi, C., Cappa, S.F., Cohen, L.G., Floel, A., Fregni, F., Nitsche, M.A., Oliveri, M., Pascual Leone, A., Paulus, W., Priori, A., Walsh, V. (2008). Efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation/transcranial direct current stimulation in cognitive neurorehabilitation. Brain Stim, 1, 326-336. 

Rektorova, I., Megova, S., Bares, M., Rektor, I. (2005). Cognitive functioning after repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with cerebrovascular disease without dementia: a pilot study of seven patients. J Neurol Sci, 15, 229-230.

Stagg, C.J., Bachtiar, V., Johansen-Berg, H. (2011). The role of GABA in human motor learning. Curr Biol, 21, 480-484.

Stern, W.M., Tormos, J.M., Press, D.Z., Pearlman, C., Pascual-Leone, A. (2007). Antidepressant effects of high and low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation to the dorsolateral prefrontal cortex: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 19, 179-186.